Formulario Recepción Documentos Pacientes
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Fecha de Nacimiento
Correo Eléctronico
Teléfono Paciente
Dirección
Departamento
Cauca
Cundinamarca
Nariño
Valle del Cauca
Ciudad
Alcalá
Andalucía
Ansermanuevo
Argelia
Bolívar
Buenaventura
Buga
Bugalagrande
Caicedonia
Cali
Calima - El Darién
Candelaria
Cartago
Dagua
El Águila
El Cairo
El Cerrito
El Dovio
Florida
Ginebra
Guacarí
Jamundí
La Cumbre
La Unión
La Victoria
Obando
Palmira
Pradera
Restrepo
Rio Frío
Roldanillo
San Pedro
Sevilla
Toro
Trujillo
Tuluá
Ulloa
Versalles
Vijes
Yotoco
Yumbo
Zarzal
Zona
Urbana
Rural
Descripción
Médico Remitente
Especialidad del Médico
Subir copia de Documento de Identidad
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Tipo de Servicio
(Seleccione el o los servicios a anexar documentación)
Servicio de Terapias en Consultorio
Fórmula Médica
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No. Autorización de la Entidad
Autorización de la Entidad
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Recibo Copago (Cuando aplique)
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Copia de historia Clínica (Si requiere aclarar alguna información)
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Anexos Adicionales
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Servicio de Terapias en Domicilio
Fórmula Médica
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No. Autorización de la Entidad
Autorización de la Entidad
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Recibo Copago (Cuando aplique)
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Copia de historia Clínica (Si requiere aclarar alguna información)
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Anexos Adicionales
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Servicio de Hidroterapia
Fórmula Médica
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No. Autorización de la Entidad
Autorización de la Entidad
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Recibo Copago (Cuando aplique)
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Copia de historia Clínica (Si requiere aclarar alguna información)
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Anexos Adicionales
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Otros Servicios
Fórmula Médica y/o Mipres
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No. Autorización de la Entidad
Autorización de la Entidad
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Recibo Copago (Cuando aplique)
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Copia de historia Clínica (Si requiere aclarar alguna información)
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Anexos Adicionales
Solo archivos con extensión pdf
En cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, "Por el cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales", de conformidad con lo señalado en el capítulo 25 del Decreto 1074 de 2015, se informa al usuario que la información solicitada para el diligenciamiento del formulario tiene como finalidad recolectar información relacionada con la encuesta de satisfacción de los pacientes de Surgir, asimismo se informa que la información suministrada será tratada por el Centro de NeuroRehabilitación Surgir como responsable del tratamiento. Se garantizará la confidencialidad, privacidad, seguridad y circulación restringida de los datos personales. SI AUTORIZA PROCEDA A DILIGENCIAR EL FORMULARIO."
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